Maladie neuro-vasculaire en Bretagne : traitement et informations | Association Neuro Bretagne

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Les maladies neurovasculaires

Qu'est ce que l'Accident Vasculaire Cérébral ?

Définition

L'Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé depuis 1978 par un déficit neurologique global ou focal, soudain, d’origine présumée vasculaire.

 

L’AVC est une pathologie fréquente, hétérogène sur les plans symptomatique, causal et pronostic.

 

Symptômes

Les symptômes des AVC sont habituellement soudains. Il peut s’agir de :

  • Paralysie ou un engourdissement d’un membre ou d’un côté du corps (hémiplégie),
  • Troubles sensitifs : baisse de sensibilité, « fourmis » de même localisation,
  • Difficultés à s’exprimer (aphasie, dysarthrie) ou à comprendre le langage (aphasie),
  • Problèmes de vision,
  • Difficultés à considérer ce qui se passe d’un côté, souvent à gauche (héminégligence).
  • Difficultés à réaliser des gestes fins (troubles de coordination),
  • Difficulés à marcher : troubles d’équilibre, vertiges,
  • Somnolence.

On peut, dans ces derniers cas, avoir du mal à se rendre compte des symptômes anormaux.

 

Faire le 15

En cas de signes d'AVC, il faut réagir vite en contactant le SAMU (15), car dans certains cas un traitement spécifique administré rapidement peut améliorer le pronostic fonctionnel et vital.

Le SAMU permet en effet de choisir le meilleur mode de transfert et donc le temps de prise en charge, or le délai est un des facteurs majeurs d’efficacité de ces traitements.

 

Les types d’AVC

Les AVC sont classés en 3 catégories : 

  • AVC ischémiques, ou accidents ischémiques cérébraux, ou AIC,
  • AVC hémorragiques, ou hémorragies intracérébrales, ou HIC,
  • Thrombophlébite cérébrale, ou TPC.

Les AIC sont dus à l’occlusion d’une artère irriguant le cerveau. L’ischémie qui en résulte est responsable d’un dysfonctionnement réversible en cas de recanalisation précoce de l’artère (on parle de zone de pénombre), puis d’une destruction irréversible (nécrose) du tissu cérébral irrigué par l’artère causant le déficit neurologique. La persistance de l’occlusion artérielle fait progresser la zone détruite progressivement en quelques heures, puis irréversible (destruction). Cette recanalisation peut être spontanée en cas d’accident ischémique transitoire (AIT), le déficit régresse alors en peu de temps (quelques minutes le plus souvent). Cette disparition des symptômes ne dispense pas de la réalisation du même bilan que celui d’un AIC, car un traitement adapté au résultat de ce bilan doit être proposé pour éviter des récidives, parfois sur un mode permanent. L’occlusion de ces artères peut être due à un caillot d’origine cardiaque, de complication de l’athérome des grosses artères à destinée cérébrale, à une maladies des petites artères intracrâniennes, ou à des causes plus rares comme une dissection d’artère à destinée cérébrale, parfois le bilan ne révèle aucune cause spécifique et on parle d’AIC cryptogénique.

 

Les HIC sont dus à la rupture d’une artère intracérébrale, fragilisée par l’hypertension artérielle ou par des dépôts de protéine béta amyloïde principalement, mais il existe aussi des causes plus rares. La constitution de la collection de sang génère altère au moins mécaniquement le tissus cérébral environnant, provoquant des symptômes difficiles à discerner de ceux d’un AIC.

 

La symptomatologie des TPC est due au retentissement sur le tissu cérébral d’une thrombose veineuse cérébrale. Les TPC sont rares et se manifestent par des céphalées et parfois d’autres signes neurologiques pouvant aller jusqu’au coma.

 

Prise en charge de l’AVC aigu

Le type d’AVC, AIC ou HIC est déterminé par une imagerie.

  • Un scanner permet de montrer un HIC et d’identifier une occlusion de vaisseau si il est injecté.
  • Certaines situation nécessitent une IRM qui fournit plus d’informations : confirmation d’un AIC, datation, quantification de la pénombre, autres cause de déficit qu’un AVC...

La thrombolyse : délais 4h30

Dans les AIC, on peut en effet proposer de restituer le flux sanguin cérébral de manière médicamenteuse en injectant un agent capable de détruire les caillots. Le délai est un facteur limitant important : si le geste est fait trop tard, il n’y a pas de bénéfice à rétablir le flux sanguin sur un tissu cérébral détruit, et même plutôt un risque d’hémorragie sur ce tissu fragilisé.

Mais il existe également de nombreuses contre-indications à la thrombolyse médicamenteuse, notamment à cause du risque hémorragique. Tous les patients présentant un AIC ne peuvent donc être traités de cette façon.

La thrombolyse a démontré une réduction de la mortalité et du handicap à 3 mois. On considère qu’il faut traiter 7 patients pour éviter un handicap et 6 patients pour éviter un décès.

 

La thrombectomie : délais 6h

Si l’imagerie a montré une occlusion de grosse artère, toujours dans une limite de temps raisonnable (6h habituellement), un geste endovasculaire peut être effectué : c’est la thrombectomie. Ce type de geste est réalisé par un neuroradiologue interventionnel dans un bloc opératoire pourvu d’un système d’angiographie. Il s’agit de cathétériser une artère périphérique (fémorale au pli de l’aine par exemple), de remonter jusqu’à l’artère occluse afin de tenter de retirer le caillot à l’aide d’un dispositif adapté (aspiration, stent retriever, …). Dans certains cas, le caillot s’est délité sur des branches d’artères trop petites pour qu’un tel dispositif y ait accès.

La thrombectomie a montré également sur efficacité en termes de mortalité et de réduction de handicap, idéalement associée à la thrombolyse.

 

Les traitements

On introduira, dans les délais adaptés aux circonstances, un traitement antithrombotique pour prévenir la récidive ischémique. Il s’agit le plus souvent d’aspirine, sauf en cas de cause cardiaque et dans d’autre cas plus rares où les anticoagulants ont montré leur supériorité.

Un bilan des artères à destinée encéphalique (écho doppler, angioscanner ou angioIRM) permet de d’identifier une éventuelle athéromatose nécessitant une chirurgie.

Un bilan cardiaque (échographie, étude di rythme cardiaque par électrocardiogramme, scope ou holter) permet d’identifier une cause de ce type.

Dans l’HIC, on contrôle la tension artérielle de manière active et on antagonise une éventuelle hypocagulabilité, d’origine médicamenteuse ou secondaire à une maladie. Le but est de réduire la croissance de l’HIC pour réduire les éventuelles séquelles. La chirurgie n’a pas clairement montré de bénéfice, l’évacuation chirurgicale ou le traitement neurochirurgical d’une complication d’un hématome sont parfois proposés dans certaines situations particulières.

 

En dehors de ces prises en charge spécifiques, des mesures générales ont également montré leur intérêt. La prise en charge en unité neuro-vasculaire ou en soins intensifs neuro-vasculaire est souhaitable, car l’équipe multidisciplinaire est particulièrement rompue à la prévention, le dépistage et la prise en charge des complications qui menacent un patient présentant un AVC, sur le plan paramédical comme médical. Il faut veiller à ce que les fonctions vitales soient bien contrôlées (oxygénation du sang, tension artérielle, hydratation, glycémie, …). Les complications sont d’ordre neurologiques (œdème cérébral, récidive ischémique, …), locomotrices (problèmes d’épaule, rétractions, …) et générales (phlébite et embolie pulmonaire, constipation, rétention d’urine, escarres, …).

 

Facteurs de risque vasculaire

Un facteur de risque est un paramètre susceptible d’augmenter le risque de survenue d’un événement et dont la correction est associée à une réduction de sa survenue.

Le contrôle des facteurs de risque vasculaire est nécessaire pour prévenir la survenue d’un 1er évenement vasculaire (prévention primaire), mais fait partie intégrante de la prise en charge au décours d’un AVC afin de prévenir sa récidive (prévention secondaire), en passant par une éducation thérapeutique.

Un bon contrôle de ces facteurs de risque permet de réduire de 80% le risque de survenue d’un AVC.

  • L’hypertension artérielle (tension artérielle > 140/90 mmHg), multiplie par 4 le risque relatif de faire un AVC. L’activité physique, un régime pauvre en sel, et parfois un traitement antihypertenseur permette de réduire la tension artérielle en dessous de cette cible.
  • Le tabagisme multiplie par 2 le risque d’AVC. Son sevrage avec les aides adaptées est donc fortement souhaitable.
  • Un dyslipidémie multiplie le risque par 1.5. Le cholesterol LDL doit être <1g/L après un AVC. Un régime hygiénodiététique adapté, l’activité physique sont habituellement associés à un médicament hypolipidémiant, une statine de préférence. En prévention primaire, les seuils dépendant de la conjonction d’autres facteurs de risque vasculaire.
  • Le diabète multiplie par 1.5 le risque d’AVC. Un bon contrôle est donc nécessaire. L’équilibre dans période suivant immédiatement l’AVC est un peu moins exigeant car les hypoglyémies sont néfastes.
    L’alcoolisme (>3verres/jour) est un facteur de risque reconnu également. L’effet d’une consommation modérée est controversé.
  • L’obésité et la sédentarité sont également associés à l’AVC, une alimentation raisonnable saine et équilibrée ainsi qu’une activité physique régulière (par exemple 30 minutes de marche par jour) sont encouragés.
  • L'alimentation : il est conseillé de manger peu gras, peu salé, peu sucré, 5 fruits et légumes par jour, privilégier le poisson aux viandes, plutôt blanches, éviter les corps gras saturés (plutôt l’huile d’olive que le beurre, ou les corps gras riches en oméga 3). Cuisiner soi-même est préférable.

Evolution

De la récupération complète au risque vital, l’évolution est très variable. Elle dépend de l’importance, de la cause, de l’AVC, mais aussi du "terrain" du patient, la présence de facteurs de fragilité étant de moins bon pronostics.

En cas de séquelles neurologiques, on propose de la rééducation : kinésithérapie, orthophonie, … Une institutionalisation, une adaptation du domicile ou une prise en charge sociale est parfois nécessaire.

 

Épidémiologie

Les AVC sont un problème de santé publique majeur qui touche une personne toutes les 5 secondes dans le monde. L’Organisation Mondiale de la Santé parle de pandémie et projette une augmentation de l’incidence des AVC passant de 16 millions en 2005 à 23 millions en 2030.

En France, chaque année, 155 000 nouvelles personnes sont touchées par un AVC, soit une toutes les 4 minutes. C’est l’une des principales causes de mortalité en France :

  • la première pour les femmes,
  • la première cause de handicap acquis de l’adulte,
  • la deuxième cause de démence.

Près de 800 000 Français sont touchés aujourd’hui et plus de 500 000 en gardent des handicaps. L’AVC est un peu plus fréquent chez l’homme que chez la femme, augmente nettement avec l’âge, mais il existe des cas chez l’adulte jeune et même chez l’enfant.

 

 

En cas de signe d’AVC, faire le 15.

Contrôler les facteurs de risque vasculaire réduit nettement le risque de survenue.

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