Adhérer au réseau

Adhérer à l'Association Neuro-Bretagne

Merci pour votre intérêt.

Pour adhérer à l'Association Neuro-Bretagne, merci de remplir le formulaire qui suit.

Adhérer à l'Assocoation Neuro-Bretagne vous permettra d'accéder à l’espace professionnel du site.

Vos coordonnées

Prénom ^* :

Nom ^* :

Téléphone ^* :

Email ^* :

Profession ^* :

Milieu d'exercice ^* :

Votre établissement

Nom de l'établissement ^* :

Adresse ^* :

Votre demande :

Je valide mon adhésion

Lire les statuts de l'Association Neuro-Bretagne

En adhérant à Neuro-Bretagne, je confirme avoir lu et approuvé les statuts de l'Association (ci-dessus) et j'accepte que mes coordonnées soient utilisées à des fins de communication professionnelle ^* :

Oui

*Champs obligatoires

Merci de recopier le code ci-dessous :